CELOSTNÍ VYŠETŘENÍ, ČÁST 1: ANAMNÉZA JAKO ROZHOVOR S PACIENTEM O TĚLE I O DUŠI
Pár slov úvodem.
Článek píšu proto, že mám srovnání, jak probíhá diagnostika v ordinacích alternativních/celostních lékařů v Německu a rutinní diagnostika standardních lékařů v Česku. V Německu jsou celostní/alternativní lékaři běžně dostupní a mají svou vlastní lobby. A také možnost získat oficiální dodatkovou specializaci lékaře pro přírodní léčby. Článek by měl nastínit, co jsem si ze sousední země ve smyslu celostní medicíny přinesl. Dospěl jsem tam k poznání, že standardní medicína se dopouští principiální chyby, když se ze dvou třetin či úplně spoléhá pouze na výsledky přístrojových vyšetření, přičemž vyšetření pacientova těla detailním pohledem, pohmatem, poklepem a poslechem ponechává stranou. Zrovna jako vyšetření resp. posouzení stavu pacientovy "duše". Článek se snaží animovat lidi zabývající se léčením jiných lidí k vyváženému užívání klasického tělesného, moderního přístrojového i duševního vyšetření tak, aby výsledek diagnostického snažení byl skutečně celostní a celkový.
Začínám otázkou, co pacient subjektivně (!) vnímá jako svou současnou největší potíž, a to bez ohledu na to, co je uvedeno v přinesených lékařských zprávách. Zde narážím na komunikační potíž. Lidé nezřídka tvrdošíjně opakují to, co jim lékaři sdělili a mají problém vyjádřit, jak své potíže pocitově zpracovávají sami. Spontánně pak řeknou, že takhle se jich dosud nikdo neptal. Ale výjimkou bych vlastně být neměl. V tisícistránkovém Vademecum lékaře v odstavečku o anamnéze se doporučuje "vždy je třeba se ptát i na úzkosti, domněnky, obavy, pracovní či rodinnou zátěž". Z reakcí lidí, kteří ke mně na konzultace chodí, mám dojem, že jsem ve střední Evropě jediný, kdo kromě autora toto doporučení četl. V případě některých dlouhodobých chorob je jejich pocitové vnímání velmi důležité, ale někdy to trvá drahné minuty vyptávání, než přijde odpověď. Z detailního vylíčení "startovních" chorobných pocitů zhruba v polovině případů vyplyne, že ve hře by mohla být ještě jiná porucha/nemoc, o níž ani pacient ani lékaři netušili. Příklad. Pacient je na základě výroků lékařů přesvědčen, že má syndrom karpálního tunelu. Ale mně sdělí, že v noci na boku ho bolí/brní celá paže. Po doporučení nechat důkladně vyšetřit krční páteř se ukáže, že za potížemi nestojí primárně karpál léčitelný malou operací, ale hůře ovlivnitelné zúžení míšního kanálu.
Dále se ptám, jak byl vnímán či "jak vypadal" pocit zdraví před vznikem nemoci. A hlavně, jaké byly průvodní pocity a okolnosti při přechodu ze zdraví do stávajícího (hlavního) problému. Tak vyjde najevo, že rozvod či propuštění z práce vedlo k rapidnímu zvýšení konzumace sladkostí a nastartovalo diabetes s nadváhou a metabolickým syndromem. Tento příklad je obecně pochopitelný. Ale zjistit (případně přesvědčit) pacienta, že se mu jeho astma zhoršilo při doporučeném ozdravném pobytu na horách či u moře, je těžší. Je nutné povídat si o detailech.
Ohledně stravovacích návyků také věnuji pozornost nejen tělesnému, ale i "duševnímu zpracování" stravy. Ptám se na spontánní výrazné "vrozené" chutě na slané, sladké, ostré, alkohol, kofein, nikotin. A také na vyjádřenou chuť na maso nebo na čokoládu. Při údaji masa se ptám na noční bolesti palce u nohy s podezřením na zatím nezjištěnou dnu. Při údaji dosolování a kofeinu se ptám na krevní tlak, u sladkostí se ptám na plísně nohou ve smyslu nerozpoznaného prediabetu, u čokolády navíc na zácpu a hemeroidy, u ostrého pak na žáhu s říháním ve smyslu zatím nediagnostikovaného refluxu a gastritidě, vůbec je-li přitom pálení a mapovité skvrny jazyka se zarudlou špičkou a s otisky zubů po stranách. U nikotinu suše doporučím s kouřením přestat, což dotyční už ikskrát slyšeli. Na vysvětlení faktické škodlivosti alkoholu lidem (přišedším s chronickou chorobou!) požívajícím alkohol po léta denně v množství "pouhé" sklenky vína, reagují tito obracením očí v sloup. Dvojka vína večer je pro tyto jedince ani ne tak tělesnou, ale duševní drogou. Při doporučení zrušení "večerního vinného rituálu" se jim hroutí svět. O faktu, že si jeho praktikováním svou chronickou nemoc významně zhoršují, je lze – podobně jako nikotinisty – jen těžko přesvědčit.
Pak je tu tématika chorob vyskytnuvších se v rodině. V tomto směru jsou důležité všechny dostupné informace ohledně výskytu stejných nebo podobných poruch u všech pokrevních příbuzných, na něž si člověk vůbec vzpomene. Aktivní pátrání i po zdánlivě banálních nemocech je velmi přínosné. Jako příklad uvádím pacientem často jen napůl úst zmíněnou "lehkou stařeckou cukrovku u prababičky", kterou lidé považují za nevýznamný anamnestický údaj, protože prababička si na diabetické potíže nestěžovala. Trpělivé vyptávání podmíněné zmínkou o prababiččině tzv. stařecké cukrovce nakonec odhalí, že většina rodinných příslušníků miluje sladkosti. A nakonec si i pacient vzpomene, že on sám měl v nálezech hraničně zvýšenou hladinu cukru. To koreluje s existující meziprstní plísní, která mladého jedince také trápí a ta může mluvit pro sníženou imunitu a "rozbíhající se" cukrovku druhého typu. K podezření na tuto nemoc lze dojít už jen po cíleném rozhovoru bez znalosti laboratorních hodnot. Jakkoli se to může zdát jednoduchým, jasným a samozřejmým (vlastně učebnicovým) postupem, podobné souvislosti bývají občas novinkou i pro člověka, který přijde se "štosem nálezů" z renomovaných ústavů, v nichž o podezření na (možný) počínající diabetes (přes opakovaně potvrzené "lehké" hyperglykémie) není ani zmínka. Jako další příklad budiž zmíněn mladý pacient stěžující na mnohaleté (!) bolesti hrudní páteře. Na otázku něčeho podobného v rodině či "prarodině" uvede, že pradědeček si sice na nic nestěžoval, ale chodil ohnutý do oblouku a narovnat se nemohl. Třicetiletého pacienta pošlu na krev a on se vrátí s nálezem laboratorního markeru na Bechtěreva. Z nové diagnózy nadšený není, ale já mu mohu s mnohaletým předstihem doporučit prevenci této choroby. Tato situace je uvedena na vysvětlenou jako zjednodušený zástupný příklad pro (nerozpoznané) diagnózy i tzv. velkých civilizačních nemocí, k nimž lze dospět "bezdotykovou" metodou" formou detailního rozhovoru. V průběhu cíleného zjišťování vzpomínek na nemoci příbuzných jsem narazil na fenomén instinktivní bagatelizace lehkých průběhů závažných chorob u příbuzných. Pacienti, a nezřídka i lékaři, nevěnují lehkým průběhům civilizačních nemocí potřebnou pozornost. Pokud je u právě vyšetřovaného člověka nejasné podezření na vznikající chronické choroby a on zmíní jejich lehký výskyt u příbuzných, považuji ho v budoucnosti těmito nemocemi za pravděpodobně postiženého. I mírná forma choroby rodičů je pro potomky genetickou vlohou, která se ob jednu či ob dvě generace může projevit vážným průběhem.
Neopomíjím ani zjišťování nemocí prodělaných v dětství, i těch zapomenutých a bagatelizovaných. I zde narážím na tendenci neuvádět lehké průběhy zdravotních poruch. Typicky jde o dlouhodobě se opakující nejasné (a nikdy nevyšetřené/neléčené) "slabé" bolesti uší, krku, hlavy. Nebo ve vlnách až do dospělosti vyskytující se chraptění mimo nachlazení, migrény nebo i viditelné akné. Na otázku, proč se potíže nikdy nevyšetřily, mi dospělý pacient odpoví, že lékařka řekla, že to později samo zmizí. Pacient aktivní vzpomínku na tyto adolescentní choroby-nechoroby v dospělosti z mozku vytěsnil, jakkoli některé z nich přešly v definovanou nemoc, s níž ke mně přišel. Po letech anamnestických pohovorů jsem se mohl ujistit o následujícím faktu. I jen naznačený příznak nějaké principiálně chronické choroby, který se vyskytl ve zdravotní historii příbuzných či v historii osobní, má pro další léčebné uvažovaní nemalý smysl. On totiž poměrně spolehlivě mluví pro horší ovlivnitelnost pacientových aktuálních zdravotních poruch, což SM opomíjí. Lidé, kteří ke mně přijdou pro druhý názor lékaře, jsou mým vyptáváním na detaily a NA POCITY velmi překvapeni. Občas zazní věta "tak takhle se mnou ještě nikdy žádný zdravotník nemluvil". Příklad nepochopení otázky na vzpomínku na příznak u příbuzného. Čtyřicetiletá žena, štíhlá a velmi dbalá moderního vzhledu, se trápí pro akné vzdorující všem dosavadním existujícím léčbám ze strany lékařů i léčitelů. Na otázku, zda se akné vyskytlo v minulosti u příbuzných, odpověděla radikálním popřením. Babička, maminka ani sestry že akné neměly. Po chvíli vyptávání na to, co ještě nezkusila, jsem jí ještě jednou položil otázku formulovanou jako "takže aknosní výsev jste na nikom v rodině neviděla?". A pak to přišlo: "Ach ano, akné měl otec. A hrozné. Na obličeji i na zádech." Touto informací se její potíž – v mých očích – posunula do oblasti horší ovlivnitelnosti. Nicméně tento svůj diagnostický pocit jsem jí nesdělil, abych jí tím nevystrašil. K tomu jí úplně stačilo moje doporučení, aby mj. přestala s nikotinem, s kofeinem, s dvojkou vína večer, se sladkostmi, s přehnanou hygienou, se zkoušením všech nových kosmetik a s negativním myšlením.
Jedním z úskalí anamnestického rozhovoru je pochopení a "roztřídění" potíží, které současně postihují převážnou část pacientova těla na motto "chvílemi bolí celý člověk". Byl u mě muž v nejlepších letech, profesor přednášející něco na vysoké škole s tím, že už neví jak dál. Nálezy že přinesl a že jsou chronologicky srovnané. Položil na stůl průhledné obaly s nálepkami klouby – páteř – žaludek – střevo – kůže – žlučník – ledviny. Naštěstí vždy hned na horní straně "štosu" byla k vidění poslední zpráva s lékařským souhrnem a diagnostickou rozvahou. Pro získání pocitu o pacientově stavu naštěstí stačilo přečíst závěry. Z nich vyplynulo, že ani jeden z odborných lékařů pacientovi "nepřiřkl" definovanou chorobu. Závěry ohledně všech potíží vyzněly jako "podezření na možný chorobný stav" apod., orgánový nález nepotvrzen. Nicméně souhrn funkčních (nesimulovaných a nechtěných) potíží činil z tohoto inteligentního muže "pocitově nemocného" člověka, kterého zdravotnický systém nezřídka považuje za hypochondra. Podrobným vyptáváním jsem z něj nakonec dostal údaj, že aktuálně ho vlastně nejvíc trápí tinnitus vázaný částečně na polohu hlavy. Jeho krční páteř nebyla nikdy vyšetřena. Když k tomu pak přece jen došlo, tak byla objevena spondylartróza (výrůstky) krčních obratlů coby definovaná diagnóza a ze strany zdravotnického systému (částečně) ovlivnitelná porucha. Muži mohlo být po nějaké době od tinnitu do nemalé míry pomoženo.
Pár slov na závěr.
V anamnestických rozhovorech se důsledně věnuji pacientovým pocitům. A jak shora učebnicí doporučeno, i jeho domněnkám a úzkostem. A také vzpomínkám. Proto někdy už úvodní pohovor vede ke (smutnému) zjištění, že ve hře je postižení orgánového systému, o němž ve štosu lékařských zpráv není ani slovo. Nově zjištěná nemoc jej nijak nepotěší, ale lze začít s terapií. A pak je tu tragikomická skutečnost, že asi čtvrtina pacientů až po úvodním pohovoru porozumí přineseným lékařským zprávám a "netušeným" zásadním souvislostem, které z nich k jejich nemalému překvapení vyplývají. K tomu by nedocházelo při vyváženém dotazování nejen na stav těla, ale i na stav duše.