LYMFATICKÝ SYSTÉM: CO JE ZAČ, KDE HO HLEDAT A PROČ
Pár slov na úvod.
Lymfatický systém je jeden z těch "nenápadnějších" a medicínou opomíjených systémů lidského těla. Na významu nabude až v momentu, kdy začne způsobovat citelné zdravotní potíže. Tou dobou však bývá na nalezení a odstranění příčin, co je způsobují, zpravidla už jen málo času. Lze tu mluvit o něčem jako o častém diagnostickém a ve svém důsledku i léčebném "zpoždění". Prodleva mezi začátkem působení chorobné příčiny a začátkem pokusů o její léčení je nezřídka zbytečná. Lymfatický systém a jeho případně chorobně změněný stav lze totiž odhadnout vyšetřením těch jeho částí, které jsou vyšetření přístupné.
Význam vyšetření lymfatického systému. Některé vážné – nebo potenciálně vážné – nemoci lze vyšetřením přístupné části lymfatického systému s nemalým časovým předstihem odhalit, tedy v podstatě diagnostikovat. Důležitý je však především pocit "podezření" ze strany vyšetřujícího člověka, že se zdravotním stavem vyšetřovaného jedince (potažmo s jeho lymfatickým či imunitním systémem) nemusí být vše v pořádku. Vyšetřující osobou, vzhledem k jednoduchosti vyšetření, nemusí být nutně lékař a v jádru ani zdravotník.
Pár slov o lymfatickém systému. Zjednodušeně jde o spleť vlásečnic, které odvádějí tekutinu – mízu – z tkání těla a přivádějí ji přes poměrně silnou "cévu" v hrudním koši zpět do krevního oběhu. Na cestě mezi vlásečnicemi začínajícími v hmotě tkání a onou koncovou silnější hrudní "sběrnou cévou" se nacházejí vmezeřené ztluštěniny připomínající uzlíky. Těm se podle jejich tvaru říká mízní uzliny. Vyskytují se všude v těle, a to jak hluboko ve tkáni coby uzliny orgánové, tak i přímo pod kůží, coby uzliny podkožní. Uzliny se tvarově srovnávají s fazolkou nebo hráškem. Jejich normální velikost se udává od 5 milimetrů do 1,5 centimetru. Tělo denně vyprodukuje něco kolem tří litrů mízy, která musí projít lymfatickým systémem s jeho uzlinami. Ty protékající mízu filtrují a částečně produkují i obranné látky, takže jsou zodpovědné i za imunitu. V tomto smyslu uzliny reagují na choroboplodné mikroorganismy a taky na (cizorodé, chorobné) buňky, které jimi procházejí. Přitom se uzliny zvětší, případně i bolí. Za určitých okolností se i shlukují či "spékají" do skupin vytvářejících celek, který je mnohem masivnější než jednotlivá zvětšená mízní uzlina. Tyto změny lze na povrchově umístěných uzlinách pohmatem zjistit a co je hlavní, také na ně s předstihem reagovat. Pojmem "předstih" míním časové okno, v němž je možné té či oné – uzlinami se ohlašující – chorobě předejít či zabránit jejímu přechodu do chronicity.
Jak uzliny hledat. Děje se to samozřejmě pohmatem, jak jinak. Špičkami prstů se sahá do míst, o nichž se ví, kde jsou k nalezení. Zní to jednoduše a v podstatě to i jednoduché je. Nicméně pokud se to chce dělat důkladně s cílem nic nepřehlédnout, je třeba se na věc soustředit a nespěchat. V případě pochybností se vrátit ještě jednou na již prohmátnutá místa, kde bylo sice vše v pořádku, ale kde podle anamnestických údajů pacienta by změny na uzlinách být měly nebo mohly. V některých případech pomůže i namazání prohmatávané oblasti nějakou vhodnou neutrální mastí. Prsty pak po kůži i kloužou a citlivost vyšetření se tak zlepší.
Jak uzliny hodnotit. "Normální" uzliny se hmatají jako (jednotlivé) větší či menší nebolestivé fazolky nebo hrášky buď uložené pod kůží jednotlivě, nebo ve skupinách. Jsou měkké, pružné a jsou pohyblivé jak proti kůži, tak proti spodině. A i ty co jsou uložené ve skupinách lze rozpoznat jako jednotlivé uzliny. Význam slov pružnost a pohyblivost nelze popisem zcela zprostředkovat, musí se to zkusit. Hmatatelné odchylky od tohoto stavu lze označit jako podezřelé až chorobné. Uzliny mohou být "o něco" větší, na pohmat citlivější až bolestivé, nepohyblivé, o něco tužší až zcela tvrdé a ty skupinové mohou být spečené do jakýchsi plátů. Všechna stádia a kombinace takto popsaných stavů jsou možné. Já osobně kladu důraz ještě na jeden aspekt, a tím je stranová – i velmi jemná – nesouměrnost pohmatového nálezu. Pokud narazím (ve smyslu shora uvedeného) i na jinak "zcela normální" nebolestivé uzliny lišící se byť i jen v náznaku velikostí/citlivostí oproti těm na druhé straně, tak zbystřím. Pocit z pohmatu uzlin by měl být stranově symetrický, a to jak ze strany vyšetřující osoby, tak ze strany vyšetřovaného člověka. Proč se na nesouměrnosti uzlin točím. Asymetrie pocitu z pohmatu (ve mně) vyvolává prvotní podezření, že s uzlinami něco je. U pacientů, které člověk nezná, není zcela jisté, jestli jsou jeho uzliny (normálně) vždy takové, jaké se napoprvé hmatají. Ale lze-li vyhmatat asymetrii, měly by být i jinak normálně působící uzliny považovány za svým způsobem "podezřelé" a vyšetření toho místa by se mělo opakovat. I samotnou dlouhotrvající nesouměrnost jinak nenápadných ostatních uzlin beru vážně, poněvadž zvyšuje pravděpodobnost existence konkrétního onemocnění toho systému, z něhož uzliny mízu odvádějí. Nositeli asymetrických uzlin pak doporučuji, aby si v rámci možností podezřelé místo nějakou dobu kontroloval sám.
Vyšetření pohmatově přístupných uzlin. Velká skupina uzlin je v oblasti krku, a to nejen na jeho přední straně, ale i vzadu. Jde tu o uzliny krční a šíjové. Oblast hlavy a krku je tou oblastí, která je nejčastěji postižena "běžnými" infekcemi. A taky těžko ovlivnitelnými chronickými infekcemi ložiskovými, o nichž se moc nemluví, nepíše, ale které masivně zatěžují imunitní systém a svou úporností občas leckomu zkazí radost ze života. Tato část těla je drénována krčními a šíjovými uzlinami. Ty na přední straně krku jsou pohmatu dobře přístupné. Lidé si je nejednou hmatají a "kontrolují" sami. Lze na nich prsty dobře odhadnout zvětšení i zvýšenou citlivost. A také případnou – z mého hlediska důležitou – nesouměrnost těchto uzlin. Ta nabývá na významu v situacích, kdy nemocnému "v krku" není takříkajíc nic vidět nebo u malých dětí, které pusu přes matčino domlouvání za boha neotevřou. Pokud se na jedné straně pohmatem najde uzlina jednoznačně větší a navíc citlivější, je to pak u zánětů horních cest dýchacích na antibiotika spíše, než když je nález zcela souměrný. Správnost tohoto přístupu jsem si mohl v průběhu let (prostřednictvím výsledků terapie) opakovaně ověřit.
Je dobré sáhnout i pod ušní boltce, kde se uzlina taky nachází a kde to při pohmatu nejednou bolí. Bolet tam na přítlak může i konec příčného výběžku obratle krční páteře, což je třeba vzít v potaz a od uzliny odlišit. Prsty by měly projet i krajinu nad kývacími svaly, a nakonec i krajinu šíje. Ta posledně jmenovaná by se měla určitě prohmátnout před masáží krční páteře, aby se pak rukama "nejezdilo" po případně chorobně změněných uzlinách. Na namazané (či na zpocené) kůži lze někdy uzliny najít snadněji a jejich stav odhadnout lépe než na kůži suché.
Uzliny nadklíčkové a podklíčkové. Nacházejí se nad a pod klíčními kostmi. Vyhmatání zdravých uzlin může být pro jejich malou velikost problematické. Pokud jsou zvětšené, jde to samozřejmě lépe. Nejčastěji se pátrá po zvětšení uzliny levé nadklíčkové. Ta se jmenuje podle patologa Virchowa. Virchowova uzlina má vztah k vážným onemocněním žaludku, na něž někdy s předstihem upozorní, pročež se jí také říká uzlina signální.
Uzliny podpažní se nacházejí v podpažních, odborně axilárních jamkách. Prochází jimi míza odváděná i z krajiny prsou. Jejich zvětšení, respektive jakákoli odchylka od normálu – včetně malé stranové nesouměrnosti! – by měla být podnětem k vyšetření prsů u specialisty. To platí jak pro ženy, tak pro muže, kteří jsou zhoubnými nemocemi prsu sice ohroženi méně než ženy, ale každopádně tomu tak (občas) je. Tyto uzliny hledám a v axilách hmatám jak při pažích v rozpažení, tak na pažích s rukama za hlavou. To se čas od času vyplatí ve formě nalezení nějaké odchylky v té či oné poloze.
Uzliny tříselné (inquinální) jsou uzliny skupinové. Podle zkušenosti na vlastním těle i z vyšetřování pacientů bych řekl, že i v době zdraví tyto uzliny mění jak velikost, tak "tuhost" (konsistenci), nebo taky obojí. Sice ne zásadně, ale mění. Na ležícím člověku jsou tyto uzliny pohmatu poměrně dobře přístupné. Nicméně jejich hodnocení má (pro mě) svoje "zvláštnosti". Pokud si na ně pacienti vysloveně nestěžují nebo na ně nepřímo anamnesticky neupozorní a pohmatově na nich v dané chvíli není nic neobvyklého, tak přesto mohou být na individuální poměry vyšetřovaného člověka změněné. A pak – pohmat v tříslech může být celkově citlivější, třeba pro aktivovanou artrózu kyčelních kloubů, což může být zavádějící. Druhé nebo takříkajíc "kontrolní" (evtl. opakované) prohmátnutí třísel je dle možnosti a dle důvodu namístě. Lidská třísla holt mohou mít svoje záludnosti, a to i vícero druhu.
Mízní uzliny jinde na těle lze vyhmatat někdy ještě v podkolenní jamce a u velmi hubených lidí i v břiše. Je třeba po nich cíleně pátrat především v případech, kdy k tomu pacientova anamnéza dá nějaký podnět. Ostatní mízní uzliny jsou skryté v hloubce a jednoduchému fysikálnímu vyšetření jsou nepřístupné. Hluboký mízní systém se však může "zviditelnit" nepřímo. Pokud se někde v těle mízní cesty uzavřou – třeba operací – tak dojde občas ke vzniku lymfatického otoku, který postiženou oblast významně zvětší. Ale tento případ už není o subtilní diagnostice špičkami prstů, bývá to na hospitalizaci a leckdy na pozdější delší léčbu.
Kdy lymfatický systém vyšetřovat jako celek. Čistě subjektivně bych řekl, že by se tak mělo dít při přijímání nebo přebírání dosud neznámého/nového pacienta lékařem do péče. Měli by to dělat přednostně lékaři těch oborů, které se zabývají "celým člověkem", typicky praktici a internisti. Vzhledem k tomu, že mízní systém bývá nezřídka napaden plíživými chorobami, co zpočátku nebolí, by měl být (vůbec na základě jednoduchosti jeho provedení) v rozumných intervalech vyšetřován i u těch pacientů, u nichž byl dosud nenápadný. Podnětem k opakovaným kontrolám mízních uzlin by měly být stesky ve smyslu nově vzniklé nadměrné únavy, přetrvávání zvýšené teploty (subfebrilie), nočních potů, opakujících se infekcí nebo opakovaně vznikajících – i sotva znatelných – otoků. Vůbec pokud si jich pacient případně všimne dřív než doktor. Chorobně změněné uzliny mohou včas varovat před plíživými nemocemi a signalizovat, že se nějaká taková nemoc opravdu blíží. Někdy už v počátečním stádiu, kdy se jí dá eventuálně ještě zabránit.
Závěrem. Úmyslně jsem se v článku vyhnul údajům o tom, co ta či ona zvětšená uzlina znamená, respektive pro jakou konkrétní chorobu mluví apod. Vše je detailně na internetu, např. na wikiskriptech. Jinak si myslím, že lymfatický systém má v medicíně o něco větší význam než se mu v běžné zdravotnické rutině přisuzuje. Jeho vyšetření trvá řádově minuty, vynechání jeho vyšetření může pro toho či onoho pacienta znamenat roky. Roky dlouhého léčení na základě zpožděného stanovení diagnózy. Asi tak.
Tradičně přeji všem lidem stálé zdraví bez lékařů a léčitelů.